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4A_10/2016: Arbeitsunfähigkeit als Versicherungsfall bei der Krankentaggeldversicherung (amtl. Publ.)

Die C. GmbH schloss mit der A. AG (Versicherung) eine Kollektiv-Kranken-Lohnausfallversicherung ab. B. war Geschäftsführer der C. GmbH und Versicherter. Er war aufgrund eines schweren Erschöpfungssyndroms und weiterer gesundheitlicher Beeinträchtigungen in ärztlicher Behandlung und zeitweise arbeitsunfähig. Die Versicherung lehnte indessen die Ausrichtung von Leistungen ab, da ein Deckungsunterbruch wegen nicht bezahlter Prämien bestanden habe.

Das Bezirksgericht Willisau wies die Klage des Versicherten ab. Das Kantonsgericht des Kantons Luzern hiess die Berufung des Versicherten gut. Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherung Beschwerde ans Bundesgericht. Das Bundesgericht hiess die Beschwerde gut und wies die Klage des Versicherten ab (Urteil 4A_10/2016 vom 8. September 2016).

Umstritten war zunächst, ob der C. GmbH die Mahnung betreffend die Versicherungsprämien zugestellt worden war. Die Versicherung hatte die Mahnung lediglich als "A-Post Plus"-Sendung versandt (E. 2.1 und 2.2.1).

Das Bundesgericht erwog im Wesentlichen, dass die Sendung in den Briefkasten des Empfängers gelangte, habe der Absender zu beweisen. Bei der Zustellungsart A-Post Plus liege ein Fehler bei der Postzustellung zwar nicht ausserhalb jeder Wahrscheinlichkeit. Eine fehlerhafte Postzustellung sei allerdings nicht zu vermuten, sondern nur anzunehmen, wenn sie aufgrund der Umstände plausibel erscheine. Rein hypothetische Überlegungen des Empfängers genügten dabei nicht (zum Ganzen E. 2.2.1).

Im konkreten Fall sah das Bundesgericht keine Umstände, die mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit auf einen Fehler in der Postzustellung hingedeutet hätten (E. 2.2.3). Die Mahnung galt deshalb als zugestellt und die Leistungspflicht der Versicherung ruhte nach Ablauf der Mahnfrist aufgrund des Verzugs (E. 2.2.3 und 2.3).

Strittig war weiter, ob der Versicherungsfall während der Zeitdauer des Verzugs eingetreten war (E. 2.3). Im Gegensatz zur ersten Instanz vertrat die zweite Instanz die Auffassung, der Versicherungsfall sei nicht erst im Zeitpunkt der ausgewiesenen Arbeitsunfähigkeit während der Verzugsdauer eingetreten, sondern bereits im Zeitpunkt der Erkrankung als Primärereignis (Sachverhalt B.b).

Das Bundesgericht folgte der herrschenden Lehre und bestätigte seine bisherige Rechtsprechung. Danach wird bei der Krankentaggeldversicherung die Arbeitsunfähigkeit als Versicherungsfall betrachtet (E. 3.4, 3.6, 3.7.3). Das Bundesgericht sah bei dieser Lösung insbesondere kaum ein Missbrauchspotenzial (E. 3.7.1).